Prof. Dieter Hart zur Verbindlichkeit von Leitlinien

Mediziner, die sich in Diagnostik und Behandlung nicht an ärztliche Leitlinien halten, können wegen fehlerhafter Behandlung haftbar gemacht werden. Davor warnt Prof. Dieter Hart, Direktor des Instituts für Gesundheits- und Medizinrecht der Universität Bremen.

Alexa Fuchswinkel (Ärztliche Praxis) sprach mit dem Experten über Bedeutung und Gefahren ärztlicher Leitlinien.

Prof. Hart, sind Leitlinien eigentlich nur Handlungsempfehlungen, oder sind sie für den Arzt medizinisch verbindlich?
Hart: Leitlinien sind wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Sie sind Orientierungshilfen, die dem Arzt die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen empfehlen. Medizinisch verbindlich sind Leitlinien allerdings nur, wenn sie dem ärztlichen Standard entsprechen.

Bestimmen Leitlinien den medizinischen Standard?
Grundsätzlich gilt: Nicht die Leitlinie bestimmt den Standard, sondern umgekehrt - die Leitlinie ist nur medizinisch verbindlich, wenn sie dem ärztlichen Standard entspricht.

Was bedeutet eigentlich "medizinischer Standard"?
Medizinischer Standard meint die gute ärztliche Behandlung eines bestimmten medizinischen Erkrankungsbildes. Der Standard wird im Wesentlichen durch drei Kriterien bestimmt: die wissenschaftliche Erkenntnis, die ärztliche Erfahrung und die Akzeptanz in der ärztlichen Profession.
Je höher die Qualität der Evidenz, je höher also die Qualität der Erkenntnis über die Behandlung, desto besser ist ein Standard begründbar. Liegen wissenschaftliche Studien über eine Behandlungsstrategie vor, die den Nutzen der Behandlung belegen, so kann man eher von einem Standard sprechen als in Fällen, wo nur vereinzelte ärztliche Erfahrungen über den Nutzen vorliegen. Je höher die Qualität der Evidenz, desto sicherer kann man von einem Standard guter Behandlung sprechen.

>Wenn nun die Leitlinie verfehlt wird, kann man dann von einem Behandlungsfehler ausgehen?
Wenn es sich um eine hochwertige Leitlinie handelt, die Behandlung nach der Leitlinie indiziert ist und der Arzt von der Leitlinie ohne gute Begründung abweicht, wird in der Regel haftungsrechtlich ein Behandlungsfehler vorliegen.

Wenn Leitlinien für Mediziner in solcher Weise verbindlich sind, wo bleibt die Therapiefreiheit?
Die ärztliche Therapiefreiheit setzt standardgemäßes Handeln oder plausibles Heilversuchshandeln voraus. Insofern befugt die ärztliche Therapiefreiheit nicht zu einem willkürlichen Verhalten, sondern sie fordert ein standardgemäßes Handeln. Hochwertige standardgemäße Leitlinien stellen insofern keine Beschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit dar, sondern ermöglichen im Gegenteil dem Arzt, sich über den gegenwärtigen Stand der Erkenntnisse, den "State of the Art", zu informieren und den erreichten Erkenntnisstand in die klinische Praxis umzusetzen.

Wann darf der Arzt konkret von einer Leitlinie abweichen?
Ärzte dürfen immer dann von einer Leitlinie abweichen, wenn der Krankheitsverlauf oder die individuelle Konstitution des Patienten dies verlangen.
Wenn die Leitlinie beispielsweise einen diagnostischen Entscheidungsbaum aufstellt und es Hinweise darauf gibt, dass bei diesem Patienten eine schwere Erkrankung vorliegt, dann muss der Arzt selbstverständlich nicht alle Stationen des Entscheidungsbaums durchspielen, sofern die vorhandenen Anzeichen für den Einsatz eines am Ende des Entscheidungsbaums stehenden diagnostischen Mittels sprechen.

Viele Ärzte empfinden Leitlinien als Gängelung. Gibt es Untersuchungen darüber, dass Leitlinien Behandlungsfehler reduzieren?
Nach meiner Kenntnis gibt es solche Untersuchungen nicht. Es gibt Untersuchungen, die leider belegen, dass Ärzte auch hochwertige Leitlinien nicht in dem Maße wahrnehmen, wie dies wünschenswert wäre, und dass sie, wenn sie die Leitlinien wahrnehmen, diese verhältnismäßig wenig befolgen.
Das mag auch daran liegen, dass gegenwärtig in Deutschland die Zahl hochwertiger Leitlinien verhältnismäßig gering ist und die weit überwiegende Zahl der gegenwärtig vorhandenen knapp 1000 Leitlinien nicht die Qualität einer Stufe-3-Leitlinie (die höchste Stufe Evidenz-basierter Leitlinien; Anm. d. Red.) hat. Je höher allerdings die Zahl solcher hochwertiger Leitlinien sein wird, desto mehr wird man ihnen auch eine Funktion beim Reduzieren von Fehlern zusprechen können. Fehlervermeidung oder Fehlerverminderung hängen jedoch nicht nur von Leitlinien ab, sondern von vielen Bedingungen.

Glauben Sie, dass Leitlinien das Handeln von Ärzten künftig vermehrt bestimmen werden?
Ich glaube, dass die Antwort auf diese Frage davon abhängt, ob die Ärzteschaft aus sich heraus den Überzeugungsprozess über den Nutzen hochwertiger Leitlinien weiter voranbringt. Leitlinien sind kein Mittel der bürokratischen Regulation. Sie dienen dazu, das Lernen innerhalb der Profession anzuregen und die wissenschaftliche Erkenntnis mit der klinischen Erfahrung zu verbinden. Diese Erkenntnis wird über den Erfolg eines solchen Lernprozesses mitentscheiden.

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